Анемии дифференциальная диагностика. Медицина

Т.И. Колочева, С.С. Решетников
ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является анемия, или малокровие – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и в большинстве случаев числа эритроцитов в единице объема крови. Анемия возникает во все периоды жизни человека не только при различных заболеваниях, но и при некоторых физиологических состояниях, например при беременности, лактации, у детей в период усиленного роста. Важное социальное значение имеет эта проблема у детей раннего возраста, так как анемия в этом возрасте может привести к нарушениям физического развития и обмена железа.

По данным Минздрава РФ, частота анемии беременных за последние десять лет увеличилась в несколько раз [1]. Высокая распространенность анемии и те неблагоприятные послед-ствия для беременной и плода, которые она может спровоцировать, делают проблему чрезвычайно актуальной.

Факторами риска развития анемии беременных могут быть [2–4]:

• недостаточное поступление железа с пищей;

• нарушение обмена железа в результате плохой утилизации, гиповитаминоз, заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), вследствие которых страдают процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков-носителей железа;

• частые роды с короткими интервалами между беременностями, многоплодие;

• длительная лактация в предшествующий наступлению беременности период;

• хронические инфекционные заболевания;

• загрязнение окружающей среды химическими веществами и пестицидами;

• высокая минерализация питьевой воды, препятствующая усваиванию железа из пищевых продуктов.

По тяжести клинических проявлений анемию беременных можно разделить на три степени, которые довольно четко различаются по уровню гемоглобина и количеству эритроцитов в периферической крови (табл. 1) [5, 6].

Таблица 1
Степени тяжести анемии

Как правило, у всех беременных с анемией (даже в самой легкой I степени) снижен уровень общего белка в крови. Это приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, которая в 20% случаев клинически проявляется внутриутробной гипотрофией плода, а в 10% – невынашиванием беременности.

При анемии для течения беременности и родов характерно увеличение частоты поздних гестозов (приближается к 30%), гипопротеинемии, преждевременных родов, мертворожденности за счет антенатальной гибели плода (до 11,5%), а также риска внутриутробной патологии (инфицирование и гипо-трофия плода). У женщин с анемией роды в 3-4 раза чаще сопровождаются серьезными кровотечениями [1, 7, 8]. Более трети детей первого года жизни, рожденных от матерей с анемией, часто болеют простудными заболеваниями, 20,6% – страдают аллергией, а 23,1% – анемией.

У беременных преобладает железодефицитная форма анемии, поскольку в это время потребность организма женщины в железе резко возрастает [7, 9]. Оно расходуется в основном на увеличение объема плазмы в организме матери (синтез гемоглобина, повышение количества эритроцитов) и на формирование плаценты. Физиологический дефицит железа характерен для нормально протекающей беременности, однако размеры его невелики, а нехватка железа компенсируется поступлением из депо. Депо, в свою очередь, усиленно пополняется при беременности за счет более активного усваивания железа из пищи.

При нарушениях поступления и утилизации железа в организме его запасы в депо истощаются, затем снижается уровень транспортного железа и активность железосодержащих белков и, наконец, нарушается синтез гемоглобина. В периферической крови больных с железодефицитной анемией наблюдается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, цветного показателя, а также сывороточного железа и ферритина.

Железодефицитную анемию можно разбить на следующие стадии [4]:

• предлатентный железодефицит, или дефицит резервного железа – характеризуется некоторым снижением запасов железа в депо без ущерба для эритропоэза. Стадия может быть диагностирована по снижению уровня ферритина;

• латентный железодефицит (дефицит транспортного железа) – характеризуется полным истощением запасов железа в депо (снижением уровня ферритина в сыворотке крови до минимума), повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), уровня трансферрина и его рецепторов. Клинические признаки развития анемии при этом могут отсутствовать;

• железодефицитная анемия (явный дефицит железа) – заключительный этап железодефицита, возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза.

В последние годы все большее значение в диагностике анемий стали отводить определению ферритина – маркера, который наиболее точно и оперативно отражает состояние запасов железа. Уменьшение концентрации ферритина в сыворотке крови беременных при увеличении срока гестации свидетельствует об истощении депо железа и о возрастании вероятности железодефицитной анемии. Однако часто встречаются анемии, не имеющие в своей основе дефицита железа или белка, признаков гемолиза или аплазии, но характеризующиеся упорным течением на фоне недостаточной ретикулоцитарной реакции крови. Одной из причин развития таких анемий может быть нехватка эндогенного эритропоэтина (ЭПО) [10–12]. Анемия вследствие недостатка ЭПО наблюдается не только при хронических заболеваниях почек (основное место выработки эритропоэтина), но и при ряде других патологических состояний, для которых характерно угнетение синтеза ЭПО (прежде всего при раке и длительных воспалениях разной локализации). ЭПО-зависимые анемии достаточно часто наблюдаются при беременности и в послеродовой период [13–15].

Многие исследователи указывают, что во время нормальной беременности происходит повышение концентрации сывороточного ЭПО и к моменту родов его уровень увеличивается в 2–4 раза, по сравнению с исходным [16–19]. Такое физиологическое усиление эритропоэза авторы связывают с необходимостью увеличения у беременных эритроцитарной массы на 25–35%.

Цель настоящей работы – исследование возможности лабораторной диаг-ностики анемии беременных с использованием количественного определения сывороточного ферритина и эритропоэтина, с помощью наборов реагентов, разработанных ЗАО «Вектор-Бест».

Материалы и методы

В работе для оценки запасов железа и состояния эритропоэза были исследованы сыворотки крови беременных женщин со сроком гестации от 2 до 40 недель. Из них, в зависимости от сроков беременности (I, II и III триместры), были сформированы три группы. Каждая группа, в свою очередь, была разделена на 2 подгруппы: сыворотки крови женщин с нормальным физиологическим течением беременности (n = 29) и сыворотки крови женщин с беременностью, протекающей с различными патологиями (n = 76), которые были в основном представлены угрозой самопроизвольного выкидыша, выкидышами в анамнезе, плацентитами и урогенитальными инфекциями. Концентрацию ферритина и эритропоэтина в сыворотках определяли с помощью наборов реагентов «Ферритин-ИФА-Бест» и «ЭритропоэтинИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Полученные результаты были обработаны с применением программы Statistica.

Результаты и их обсуждение

Экспериментальные данные, полученные при определении сывороточного ферритина, показали, что у женщин в первом триместре беременности его средняя концентрация составляет 70 нг/мл, а с возрастанием срока гестации она снижается: до 38 во II и до 16 нг/мл в III триместрах, соответственно (табл. 2). При этом доля беременных с уровнем ферритина меньше нижней границы его нормальных значений (20–150 нг/мл) значительно возрастала: если в I триместре она составляла 5%, то во II – уже 27%, а в III – 58%!

Таблица 2
Концентрация сывороточного ферритина и эритропоэтина
у женщин в разные сроки беременности

Таким образом, было выявлено, что средняя концентрация сывороточного ферритина у беременных женщин с увеличением срока гестации постоянно и достоверно снижается (обратная корреляция с коэффициентом R = –0,994), и это снижение сопровождается достоверным же увеличением доли сывороток с уровнем ферритина, свидетельствующем о развитии анемичного состояния у все большей части беременных (прямая корреляция с коэффициентом R = 0,995).

Согласно полученным данным, концентрация ЭПО в сыворотках крови беременных возрастала пропорционально сроку гестации (R = 0,973) с 5,6 до 9,6 и 19,2 мМЕ/мл в I, II и III триместрах, соответственно (табл. 2). При этом количество сывороток с минимальными значениями ЭПО (менее 5 мМЕ/мл) с увеличением срока беременности прогрессивно снижалось (R = –0,999). Таким образом, наши результаты подтверждают литературные данные о нарастающей физиологической ЭПО-зависимой стимуляции эритропоэза в ответ на сокращение запасов железа по мере увеличения срока беременности [20].

Следует отметить, что изменение в течении гестации средних значений сывороточного ферритина и ЭПО у беременных с патологией и у женщин с физиологически протекающей беременностью имеет сходную динамику (табл. 2). Однако абсолютные величины средних концентраций ферритина, а особенно эритропоэтина в сыворотке крови при нормально протекающей беременности были заметно выше, чем при сопутствующих ей патологиях. Обращает также на себя внимание и то, что у женщин с нормальной физиологической беременностью минимальную концентрацию сывороточного ЭПО определяли значительно реже, чем у женщин с патологией (табл. 2). Так, в III триместре нормальной гестации минимальные уровни ЭПО регистрировали в 3,6 раза реже, чем при беременности с сопутствующей патологией, а в I триместре они были обнаружены исключительно у беременных с патологией. Наиболее низкие концентрации сывороточного ферритина в третьем, самом критическом по анемии, триместре гестации также существенно чаще наблюдались именно у женщин с патологией.

Таким образом, результаты исследования двух маркеров в целом свидетельствовали о выраженной взаимосвязи анемии и патологически протекающей беременности.

Анемии беременных, как известно, представляют собой гетерогенную группу со сложными, иногда комбинированными нарушениями эритропоэза. Характерной особенностью их патогенеза может быть неадекватно низкая наблюдаемой степени анемии продукция эндогенного ЭПО (гипопролиферативный эритропоэз), происходящая из-за избыточно высокой выработки провоспалительных цитокинов вследствие какой-либо вялотекущей или перенесенной инфекции [20–22]. С этим хорошо согласуются результаты настоящей работы. В частности, во всех триместрах у беременных с патологией дефицит ЭПО выявлялся гораздо чаще, чем при нормально протекающей гестации (табл. 2). По уровню же ферритина здоровые беременные и женщины с сопутствующей патологией в I и II триместрах гестации различались незначительно. Определенное увеличение доли пациенток с минимальным уровнем ферритина среди беременных с патологией было отмечено только в III триместре беременности.

Традиционно анемию диагностируют, выявляя у обследуемых лиц низкие уровни гемоглобина и эритроцитов, а для ее лечения, как правило, используют препараты железа. Однако при ЭПО-дефицитной анемии такая терапия далеко не всегда дает положительный эффект. Часто вследствие перегрузки экзогенным железом, которое все равно не может быть утилизировано в организме больного из-за дефицита ЭПО, состояние пациента лишь усугубляется. Поэтому дифференциальная диаг-ностика анемий особенно важна для выбора адекватной терапии. Применение количественного анализа ферритина и ЭПО в рутинной лабораторной практике позволяет не только быстро и правильно выявить анемию и оперативно назначить больному необходимые лечебные препараты, но и дает кроме этого возможность осуществлять контроль эффективности проводимой терапии (табл. 3).

Таблица 3
Примеры использования результатов определения сывороточного ферритина и ЭПО
для дифференциальной диагностики и выбора стратегии лечения
анемии беременных*


*Таблица составлена на основе анализа данных из различных источников

Таким образом, полученные в настоящей работе результаты подтверждают, что определение концент-раций сывороточного ферритина и эритропоэтина позволяет проводить лабораторную диагностику анемий у беременных женщин, а также надежно дифференцировать ее железодефицитную форму от ЭПО-зависимой. Показано, что с этой целью в клинико-диагностических лабораториях могут быть успешно использованы наборы реагентов «Ферритин-ИФА-Бест» и «ЭритропоэтинИФА-Бест», серийно выпускаемые на производстве ЗАО «Вектор-Бест».

Литература

1. Шапошник О.Д., Рыбалова Л.Ф. Анемия у беременных. Челябинск, 2002. 49 с.

2. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. Астрахань: Волга, 1994. 99 с.

3. Сулейманова И.Г., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю. // Гинекология. 2005. Т. 11. С. 311.316.

4. Сокур Т.Н., Дубровина Н.В., Федорова Ю.В.//Гинекология. 2007. Т. 9. С. 58.62.

5. Мурашко А.В.//Гинекология. 2002. Т. 4. С. 148.150.

6. Nutritional anaemias. Report of WHO scientific group. WHO Organ. Tech. Rep. Ser. 1968. V. 405. P. 5.37.

7. Шехтман М.М.//Гинекология. 2000. Т. 2. С. 164.172.

8. Демихов В.Г. Анемии у беременных: дифференциальная диагностика и лечебная тактика: Пособие для врачей. Рязань, 2003. 40 с.

9. Шалина Р.И., Бреусенко Л.Е., Кутакова Ю.Ю., Левина А.А.//Вопр. гинекол., акушерства и перинатол. 2003. Т. 2. С. 17.22.

10. Spivak J.L.//Semin. Oncol. 1994. V. 21. P. 3.8.

11. De Marchi S., Pirisi M., Ferraccioli G.F.//Clin. Exp. Rheumatol. 1993. V. 11. P. 429.444.

12. Beguin Y.//Acta Clin. Belg. 1996. V. 51. P. 36.52.

14. Бурлев В.А., Торчинов А.М., Нерсесян Р.А.//VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. науч. тр. М., 2001. С. 366.

15. Дегтярев Д.Н., Куфмашева Н.А., Володин Н.Н.// Педиатрия. 1995. Т. 2. С. 79.84.

16. Harstad T.W., Mason R.A., Cox S.M.//Am. J. Perinatol. 1992. V. 9. P. 233.235.

17. Howels M.R., Jones S.E., Napier J.A.F. et al.//Br. J. Hematol. 1986. V. 64. P. 595.599.

18. Huch R., Huch A.//Ann. Med. 1993. V. 25. P. 289.293.

19. Ireland R., Abbas A., Thilaganathan B. et al.//Fetal Diagn. Ther. 1992. V. 7. P. 21.25.

20. Демихов В.Г.//Вопр. гемат., онколог. и иммунологии в педиатрии. 2004. Т. 3. С. 36.42.

21. Breymann C.//Blood Cells. 2002. V. 29. P. 506.516.

22. Sturm-Ramirez K., Gaye-Diallo A., Eisen G. et al.//J. Infect. Dis. 2000. V. 182. P. 467.473.